為期三天的2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄談判日前落下帷幕。“120萬(wàn)一針”的抗癌藥CAR-T產(chǎn)品阿基侖賽注射液最終還是沒(méi)能坐上談判桌。

今年6月初剛剛獲批的阿基侖賽注射液，是中國(guó)首款CAR-T產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局消息，阿基侖賽注射液通過(guò)了初步形式審查，但并未進(jìn)入醫(yī)保目錄談判環(huán)節(jié)。

“CAR-T藥未能進(jìn)入醫(yī)保流程是預(yù)料之中的事情。”中國(guó)太平洋人壽首席醫(yī)療官邵曉軍在接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時(shí)表示，“120萬(wàn)元的藥費(fèi)、兩年的緩解期、有效的治愈率尚不盡如人意，且價(jià)格沒(méi)有太大的降低余地，所以醫(yī)保不將其納入很正常。”

價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專(zhuān)家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)梁嘉琳也告訴記者，從目前我國(guó)約3萬(wàn)億元的醫(yī)保基金來(lái)看，新冠疫苗支出就占了相當(dāng)一部分比例。因此他認(rèn)為，在可預(yù)期的未來(lái)，包括“十四五”期間，國(guó)家醫(yī)保部門(mén)并不會(huì)對(duì)創(chuàng)新藥開(kāi)放基本醫(yī)保支付。

但為了讓患者獲得更好生存體驗(yàn)、提升中長(zhǎng)期生存率，并減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，用得上這些創(chuàng)新藥，“多層次醫(yī)療保障制度體系”將起到重要作用。

今年9月底，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，其中提到健全多層次醫(yī)療保障制度體系，堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。

多位專(zhuān)家也表示，目前業(yè)界已探索出了一些針對(duì)創(chuàng)新產(chǎn)品的綜合支付解決方案，患者的醫(yī)療費(fèi)用按價(jià)值支付，涉及基本醫(yī)保、商保、藥企等多個(gè)主體。

高價(jià)創(chuàng)新藥商保先行

CAR-T免疫細(xì)胞治療的原理是，通過(guò)基因工程修飾患者自體T細(xì)胞，以表達(dá)靶向腫瘤抗原的嵌合抗原受體分子，由激活的T細(xì)胞介導(dǎo)殺傷腫瘤細(xì)胞。

目前，中國(guó)已批準(zhǔn)兩款CAR-T產(chǎn)品上市，除了復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液外，另一款是藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液。兩家藥企均采用了合資模式快速引進(jìn)這一國(guó)際創(chuàng)新產(chǎn)品，使國(guó)內(nèi)患者能夠盡可能早地用上藥。

“CAR-T產(chǎn)品的特點(diǎn)很鮮明——高價(jià)值、高價(jià)格、一次性，但也是能給患者帶來(lái)獲益的產(chǎn)品。”盡管如此，復(fù)星凱特COO齊淵元仍表示，CAR-T產(chǎn)品在支付上面臨許多挑戰(zhàn)，比如，患者是否具有長(zhǎng)期的絕對(duì)支付能力，愿不愿意拿出這筆錢(qián)。

而在藥明巨諾首席商務(wù)官吳瓊看來(lái)，病人更關(guān)心的是CAR-T的療效而非價(jià)格。“去年我做了48個(gè)腫瘤患者的訪談，絕大部分患者關(guān)心的是療效。患者的顧慮在于，哪怕該藥針對(duì)99%的患者有效，但是該患者不幸成為了1%，就會(huì)面臨人財(cái)雙失的打擊。”

以上述CAR-T產(chǎn)品阿基侖賽注射液為例，其作為我國(guó)首個(gè)批準(zhǔn)上市的細(xì)胞治療類(lèi)產(chǎn)品，適用人群還比較狹窄，只適用大B細(xì)胞淋巴瘤，部分人群還存在復(fù)發(fā)的可能。邵曉軍表示，雖然這款藥目前還沒(méi)有納入醫(yī)保，但商業(yè)健康保險(xiǎn)可以先行一步，對(duì)這些創(chuàng)新型的藥物進(jìn)行支付，以滿足多層次醫(yī)療保障的功能。

事實(shí)上，目前業(yè)界已為此探索出了一項(xiàng)針對(duì)CAR-T等創(chuàng)新產(chǎn)品的綜合支付解決方案，“如果患者只有60萬(wàn)～70萬(wàn)元，在他適合做臨床治療的階段（需要醫(yī)生評(píng)估），可以通過(guò)第三方平臺(tái)或銀行進(jìn)行分期付款、抵押貸款。如果治療效果好，則慢慢償還費(fèi)用，這也是值得的；但萬(wàn)一治療效果不好，也可以通過(guò)商保公司退還100萬(wàn)元貸款。”吳瓊說(shuō)。

記者了解到，上述解決方案已在3.0版本的“蘇惠保”中體現(xiàn)，參與方包括了藥企、商保公司、醫(yī)生、患者等多個(gè)主體。

邵曉軍表示，太保旗下的“特藥保”也已將價(jià)格高昂的CAR-T藥納入了賠付目錄，“一旦患者進(jìn)入理賠流程，也就是需要用藥時(shí)，我們就會(huì)有個(gè)案管理師介入并跟進(jìn)，與院方處理好預(yù)授權(quán)等工作，下一步，包括費(fèi)用支付以及后續(xù)的康復(fù)、出院等全程服務(wù)都可以由我們商保機(jī)構(gòu)一并完成”。

但并非任何一種價(jià)格高昂的藥品都會(huì)有支付解決方案來(lái)支持。“對(duì)于一些傳統(tǒng)的、過(guò)往的藥或療法，如果這類(lèi)疾病已有更低成本的藥或療法，就不會(huì)被醫(yī)保、商保納入。”梁嘉琳說(shuō)，“基于價(jià)值支付，是要看患者端是否有未被滿足的臨床需求。”

邵曉軍進(jìn)一步告訴記者，在商保的深度參與下，未來(lái)會(huì)有越來(lái)越多價(jià)格高昂但療效好的藥物進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，比如諾華1100萬(wàn)元一針用來(lái)治療脊髓性肌肉萎縮癥的新藥、渤健每年約30萬(wàn)元用來(lái)治療阿爾茨海默癥的新藥等。

共付方案面臨哪些難點(diǎn)

“我國(guó)早在2017年就探索出了首個(gè)按療效支付的創(chuàng)新保險(xiǎn)項(xiàng)目，該項(xiàng)目為丙肝患者提供持續(xù)用藥服務(wù)，但僅停留在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)層面。”梁嘉琳說(shuō)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面，近年來(lái)，由上海醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)的“滬惠保”將質(zhì)子重離子醫(yī)療項(xiàng)目（1個(gè)療程花費(fèi)約30萬(wàn)）納入理賠名單，浙江則在全國(guó)率先開(kāi)展了肝移植術(shù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按績(jī)效支付試點(diǎn)。

梁嘉琳表示，按療效支付的項(xiàng)目需要滿足一定前提條件，最主要的就是該病種醫(yī)學(xué)指南、臨床路徑都已非常成熟，且形成了醫(yī)學(xué)界的高度共識(shí)，那才可以為這個(gè)產(chǎn)品的療效評(píng)判提供權(quán)威的依據(jù)。

“同時(shí)，按療效支付，涉及分期付款、資金墊付、退還等，在現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系下操作難度較大，但它卻可以撬動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善捐助等方式，為建立我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系助力。”梁嘉琳說(shuō)，現(xiàn)階段，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家的共識(shí)是，我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的最終目的，是要讓患者實(shí)現(xiàn)“一站式報(bào)銷(xiāo)”，即無(wú)論是醫(yī)保還是商保都要少跑路、無(wú)感支付。

那在這項(xiàng)新型支付方式中，作為主力軍的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要如何發(fā)力？

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中特別提到“鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展”，并從鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新、完善支持政策、加強(qiáng)監(jiān)督管理三方面提出具體要求，尤其是在完善支持政策上提出，要“支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用”。

梁嘉琳解釋?zhuān)般暯印毙偷纳虡I(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是醫(yī)保、商保各保一部分，以形成資金的合力，剩下的部分由患者自付或由慈善捐助等來(lái)補(bǔ)充。

那么，對(duì)于高價(jià)值、高價(jià)格的創(chuàng)新藥，醫(yī)保、商保應(yīng)如何有效銜接以發(fā)揮最大價(jià)值？多位業(yè)內(nèi)專(zhuān)家向記者透露，由于醫(yī)保、商保涉及到不同的出資方，關(guān)鍵在于是要建立和完善商保目錄，希望可以將CAR-T產(chǎn)品或關(guān)系重大的創(chuàng)新藥/療法納入其中。

梁嘉琳建議，可以將CAR-T等產(chǎn)品納入目錄，但在支付上，要將患者的自付段以及醫(yī)保、商保的支付段、共付段，包括起付線、封頂線等內(nèi)容都設(shè)置好，這樣才能讓不同醫(yī)療保障層次、不同險(xiǎn)種可以有機(jī)銜接起來(lái)。

記者了解到，由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭、18家商保機(jī)構(gòu)參與的《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展》課題研究已于今年4月啟動(dòng)。

“商保目錄將進(jìn)一步解決創(chuàng)新藥、新醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保支付覆蓋不足的問(wèn)題。”邵曉軍告訴記者，“但這是一項(xiàng)龐大的工作，商保目錄最快將于2023年形成。”